Психотерапия «третьей волны» когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) работает с достаточно сложными патологическими состояниями психики, значительно снижающими качество жизни людей современного общества (тревожно-фобические расстройства, депрессивные расстройства, панические атаки, а также различные тяжёлые нарушения, связанные с эмоциональной дисрегуляцией).
Эмоциональная дисрегуляция является одним из симптомов пограничного расстройства личности (ПРЛ).
Термин «пограничное расстройство личности» очень часто можно встретить в Американской системе классификации психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В нашей стране с термином пограничное расстройство личности «знакомство» произошло сравнительно недавно. Оно ассоциируется с зарождением такого направления в психотерапии, как диалектическая поведенческая терапия.
Названия, обозначающие сходные патологические состояния психики, в МКБ-10 и DSM-4 имеют разные формулировки. Стоит отметить, что, кроме эмоциональной дисрегуляции, для ПРЛ характерно самоповреждающее поведение, трудности в межличностных отношениях, импульсивность, одиночество, пустота, скука, вспышки ярости и др. Можно разделить симптомы при ПРЛ на группы нарушений в сфере эмоций, поведения, межличностных отношений, настроения и мыслей.
Если рассматривать вопрос статистических данных популярности ПРЛ среди населения, то, по мнению зарубежных специалистов, пограничное расстройство личности является распространенным в современном мире психическим расстройством, им страдают от 2% до 6% населения (Вальдивиа, МакКрейв, Кори-Менью, 2017).
Использование когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в лечении различных патологических состояний, в том числе и ПРЛ, обусловлено его доказательной эффективностью (Matusiewicz, Hopwood, Banducci, Lejuez, 2010 и др.).
В период с 50-ых по 70-ые годы поведенческая терапия широко использовалась исследователями в США, Великобритании и Южной Африки, которые были вдохновлены бихевиористской теорией научения И.П. Павлова, Дж. Уотсона и К. Халла. В начале 1960-х гг. А.Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии, предложив когнитивную модель депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который получил название когнитивная терапия (КТ).
За свою относительно короткую историю существования КПТ продемонстрировала эффективность в работе с паническими атаками (Manjula, Kumariah, Prasadarao, et al., 2009, Pray, 2013, Dattilio, 2001) депрессиями (Driessen, Hollon, 2010, Ebrahim, Montoya, Truong et al., 2012, Williams , Wilson, Morrison, McMahon et al., 2013), тревожно-фобическими расстройствами (Hofmann, Wu, Boettcher, 2014, Hofmann, Smits, 2008, King, Heyne, Ollendick, 2005).
Доказательная эффективность ДПТ при ПРЛ обозначена в некоторых исследованиях (Jamilian, Malekirad, Farhadi, Habibi, Zamani, 2014, Linehan et al., 1994, Fassbinder, Schweiger, Martius et al., 2016, Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, Linehan, 2006; Linehan, Bohus, Lynch, 2007, McMain, Korman, 2001) и при регулярных психотерапевтических сессиях способствует улучшению и стабилизации состояния.
Благодаря ДПТ, где существует возможность для изучения и отработки навыков, направленных на эмоциональную регуляцию (управление гневом), осознанность, развитие способностей жить в «здесь и сейчас», концентрации внимания, развития навыков межличностной эффективности и успешного социального функционирования.
Отдельные упражнения из ДПТ могут помогать не только при ПРЛ, но и при преодолении жизненных кризисов и неблагоприятных ситуаций в повседневности.
Особенно хочется подчеркнуть, что при коррекции ПРЛ полезными оказываются упражнения медитативного характера по развитию навыков осознанности. Концентрация внимания на дыхании и телесных ощущениях позволяет переводить фокус внимания, например, с актуального тревожного состояния на другие ощущения. Регулярная медитация (в т.ч. упражнение «Сканирование тела») способствует улучшению сна, общей работоспособности, вовлеченности в деятельность. Тренировка концентрации внимания позволяет сосредоточиться на выполнении определенных элементов в деятельности, улучшает процесс целеполагания.
Стоит отметить, что при ПРЛ очень важны навыки саморегуляции, поскольку состояние людей, страдающих ПРЛ, характеризуется сильными интенсивными кратковременными амбивалентными эмоциями (гнев-радость, злость-благодушие, импульсивность), которые зачастую являются разрушительными. Для регуляции эмоций очень хорошо помогают ряд упражнения из ДПТ («стоп», «холодная вода», «отвлечение с помощью органов чувств»), но здесь важно помнить, что результаты любых тренировок проявляются не так быстро, как бы хотелось. Поэтому важно формировать у пациентов безоценочное и заботливое отношение к себе, умение без критики относиться к ошибкам, принимать неудачи и болезненные состояния, как факты (упражнение «радикальное принятие»).
Многообразие упражнений в ДПТ позволяет использовать различные инструменты для коррекции проблем при ПРЛ. Это и импульсивное поведение, и нарушение саморегуляции (эмоциональная дисрегуляция), и трудности в межличностном взаимодействии, нестабильность настроения, когнитивные ошибки и пр. ДПТ можно рассматривать как инструментальный метод «третьей волны» когнитивно-поведенческой психотерапии при работе с ПРЛ.
Наряду с ДПТ существует другой уникальный метод, называется он схема-терапия (СТ), или его ещё называют схемная терапия.
СТ интегрирует идеи КБТ, теории привязанности, экзистенциально-гуманистического и психодинамического подходов. Её высокая эффективность в лечении ПРЛ доказана многочисленными исследованиями и мета-анализами (Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven et al.,2006).
В процессе схема-терапии психотерапевт диагностирует актуальные дезадаптивные схемы (модели поведения пациента) и соотносит дезадаптивные схемы со схемами раннего детства, отслеживает триггерные события, запустившие дезадаптивное поведение.
Схема-терапия позволяет пациенту осознавать, что в какой-то момент времени проявляется та или иная дезадаптивная модель поведения, которая была усвоена детстве. Дезадаптивная модель была усвоена потому, что по-другому в травмирующих обстоятельствах нельзя было выжить. В схема-терапии задачами терапевта являются принятие пациента и забота о нём, а также работа с управляемыми визуальными образами. Это достигается путем:
- вызова в памяти негативных детских воспоминаний в виде образов переживаний, связанных с матерью, отцом и другими значимыми людьми;
- просьбы к пациенту вести диалог с этими людьми;
- попытки узнать у пациента, что ему нужно от значимых других, и понять эти потребности через призму связанной с ними схемы;
- просьбы к пациенту определить, какие из нынешних ситуаций вызывают те же эмоции, что и образы из раннего детства, и уточнение связи между ранними воспоминаниями и текущими триггерами схем и режимов (Панова, 2014).
Важным аспектом в работе с человеком, страдающим ПРЛ, является взаимодействие специалистов различных направлений деятельности (психиатр, психотерапевт, психолог) и сочетание при необходимости как психофармакотерапии, так и методов КПТ.
Психотерапевтические направления КПТ «третьей волны» базируются на доказательной эффективности в лечении пациентов с ПРЛ, что указывает на перспективность использования ДПТ, СТ и MBCT в коррекции расстройств личности.
“Школы психотерапии” – цикл заметок, посвященных наиболее заметным подходам и методам терапии. Это – часть проекта “Карта психотерапии”, который состоит из цикла “На стыке” (персоналии), и “Школы психотерапии” (подходы). В каждом тексте вы найдете перекрестные ссылки на оба цикла. Так формируется гипертекстовая карта психотерапии. По окончании публикаций будет опубликована сама карта возникновения и развития подходов, их основателей, заметных представителей, а также узловых пересечений между ними.
Продолжаем (и временно заканчиваем) идти по ветке поведенческих и когнитивных подходов. Условно можно сказать, что чисто поведенческие направления – относились к “первой волне”, второй волной стало развитие “когнитивной темы” в практике когнитивно-поведенческой терапии, а сейчас, точнее, с начала XXI века КПТ вошла в “третью волну”.
Что же приобрела КПТ в результате “третьей волны”?
Помните, как весь мир (в том числе и СССР) увлекался йогой, медитациями, измененными состояниями сознания, восточными системами оздорровления?Причем было это в 60-80-х годах. По сути, интеграция именно этих идей в практику (и теорию) КПТ, которая началась на западе именно в то время, и подвинула КПТ в сторону “восточной мудрости”. Один из признанных лидеров этой интеграции является Джон Кабат-Зинн. Какие это идеи и в чем фишка разных направлений третьей волны КПТ?
- “чистый ум”, использование медитативных техник (разумеется в клинической практике, такая работа НЕ выглядит как чистые восточные практики, а адаптирована и развита для работы в современных условиях и с современными людьми!), состояние осознанности – майндфулнесс. На выходе имеем – Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT).
- идеи принятия окружающего мира во всей его полноте, принятия своего состояния, благодарности себе и другим – Основанная на осознанности редукция стресса — MBSR – Mindfulness Based Stress Reduction (KabatZinn, 1990) и “Терапия принятия и ответственности” – ACT – Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999) – прекраснейшее направление современной КПТ.
Кроме того, в третью волну включают и другие интереснейшие направления и находки современного развития разных аспектов КПТ (напомню – речь идет о разработках, которые начались в период 1980-2000 годов и позже!)
Фишки: осознанность, восточные техники, принятие, сострадание, сочетание рационального и ощущения, работа с расстройствами личности
Диалектико-поведенческая терапия (DBT) – клиническое направление Марши Линехан, специально создавалась для клинической работы с расстройствами личности, в частности – пограничного расстройства (borderline personality disorder BPD). Работа идет на основе идеи диалектичности реакций и событий (“взвесим за и против”), когнитивно-поведенческой терапии, а также включены техники майндфулнесс и тп.
Десенсибилизация и переработка движениями глаз Фрэнсин Шапиро — Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro, 1989) – сочетание терапевтического действия движений глаз клиента в разные стороны по определенной схеме-ритму (да-да – клиенту приходится сидеть и периодически следить глазами за движениями руки терапевта справа-налево, и так сериями), с когнитивной работой.
Метакогнитивная терапия — Metacognitive Theraрy (Clark, Wells, 1994) – в этом подходе фокус работы направлен не на негативные мысли, как это принято в КПТ, а на метакогниции. Метакогниции – это представления и стратегии мышления, определяющие отношение к негативным мыслям, от которого зависит состояние человека: будет ли он зацикливаться на негативных мыслях или же наоборот, его ум будет чист от “жвачки” и беспокойства. Работа идет не с познанием, а с “познанием познания”, – более тщательной и углубленной когнитивной работой. Если в КПТ и РЭПТ искажения содержатся в схемах или иррациональных убеждениях, то МКТ считает, что искажения содержатся в стиле, который определяет мышление.
Схема-терапия (Schema Therapy) Джеффри Янга – направление на основе когнитивно-поведенческой терапии дезадаптивных схем и режимов поведения личности, вобравшее в себя идеи и техники трансактного анализа, гештальт-терапии, Долгосрочная терапия, также клинически применимая.
