Ключевые слова
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
ИТТ –интегративны тест тревожности
МКБ – международная классификация болезней
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПА – паническая атака
ПР – паническое расстройство
РКИ – рандомизированные клинические исследования
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тироксин
ТТГ- тиреотропный гормон
ТКДГ – транскраниальная доплерография
УСК – методика для определения уровня субъективного контроля личности
BAI (The Beck Anxiety Inventory) – Шкала тревоги Бека
COPE (Coping) – методика совладающего поведения
DSM – diagnostic and statistic manual of mental disorders – диагностическое руководство психических расстройств
HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale)- Шкала тревоги Гамильтона
IIP (Inventory of Interpersonal Problems) – Опросник для исследования межличностных проблем
ISTA (ch Struktur Test nach G. Ammon) – Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона , И. Бурбиль
LSI (Life style index) – методика «Индекс жизненного стиля»
MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) – Мельбурнский опросник принятия решений
MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) – Стандартизованный клинический личностный опросник
MPS (Multidimensional perfectionism scale) – Многомерная шкала перфекционизма
SCL-90-R ((Symptom Check List-90- Revised) – Опросник выраженности психопатологической симптоматики
ShARS (Sheehan Anxiety Scale) – шкала тревоги Шихана
STAI (State-Trait Anxiety Inventory) – Шкала тревоги Спилбергера
** ЖНВЛП – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»
# – в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство
Термины и определения
Тревога
– отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости,
ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие
от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она
предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или
побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода
событий.
Паническая атака (паника) представляет собой
непредсказуемый, мучительный для больного приступ тяжелой, ярко
выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании
с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.
Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.
2 Этиология и патогенез
– личностные особенности – общая негативная аффективность, склонность
к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность
(предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и
представления об их негативных последствиях для здоровья). Отдельным
фактором рассматривается склонность к тревожным размышлениям по поводу
паники, хотя их степень риска в развитии ПР пока не определена. Наличие в
анамнезе кратковременных приступов страха (ограниченных по времени
приступов паники, не удовлетворяющих диагнозу ПР) могут быть фактором
риска манифестации панической атаки (ПА) и ПР. Выраженная сепарационная
тревога в детстве часто встречается у пациентов с ПР, но не
рассматривается как самостоятельный предиктор ПР.
– социальные факторы – наличие плохого обращения в детстве,
сексуального и физического насилия в анамнезе пациентов с ПР встречаются
чаще, чем при других тревожных расстройствах. Имеются исследования,
указывающие на то, что дети, воспитанные матерями, страдающими ПР, чаще
страдают этим расстройством, по сравнению с пациентами у чьих матерей не
было ПР. На сегодняшний день неясно отражает ли данный факт влияние
генетического фактора, приобретенного тревожного ответа, или их
комбинацию Курение считается фактором риска, как для ПА, так и для ПР.
Многие пациенты отмечают наличие конкретных ситуаций напряжения,
предшествовавших первой ПА (межличностные трудности, физические
недомогания, побочные эффекты при приеме препаратов, общий наркоз,
болезнь или смерть члена семьи).
– генетические и физиологические факторы – считается, что множество
генов определяют уязвимость к манифестации ПР, однако на сегодняшний
день пока нет убедительных данных, какие именно гены, генные продукты
или функции, связанные с генными регионами играют решающую роль. Имеется
повышенный риск заболеть ПР если родители страдают тревожными,
депрессивными или биполярным расстройством. Современные модели
нейрональных систем указывают на особую роль амигдалы и связанных с ней
структур для ПР. Дыхательная патология, такая как астма, связана с ПР на
уровне анамнеза, коморбидности и семейного анамнеза.
4 Кодирование по МКБ-10
F41.0 – Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)
.00 – Умеренное
.01 – Тяжелое
5 Классификация
Классификация ПР по тяжести проявлений:
6 Клиническая картина
Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы –
с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущении «перебоев»,
«остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство
панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД),
цифры которого могут быть достаточно значительными. По мере развития
заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что
может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной
диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического
расстройства.
Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное
дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство
удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло»,
«перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения
заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух».
Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх
смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания.
Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.
Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость,
тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание
кистей и стоп.
В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул.
Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса,
колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между
субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их
выраженностью при объективном осмотре.
Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве:
Разновидности панических приступов:
а) по представленности симптомов:
Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяц- неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.
б) по выраженности тех или иных составляющих:
Типы приступов при ПР
По мере прогрессирования в «классических» случаях характерна следующая динамика ПР, которое обычно проходит следующие стадии:
По мере продолжения приступов паники они могут связываться с
различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы
условными фобическими раздражителями. Так, панические приступы,
возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных
ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.)
У больных возникают опасения возможности повторения приступов (тревога
ожидания). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после
первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро,
автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто
появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию
особого режима охранительного поведения, так называемого поведения
избегания или фобического поведения, которое распространяется на
ситуацию прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии.
1 Жалобы и анамнез
– не связаны с проявлением опасности или угрозы;
– не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией;
– возникают при обстоятельствах, не вызывающих объективную тревогу;
– отсутствует аура перед приступами;
– имеются свободные от тревоги периоды между атаками;
– не являются следствием прямых физиологических эффектов,
опосредованных действием какими-либо веществ (например, лекарственных
или наркотических);
– не спровоцированы каким-либо общим медицинским расстройством (например, гипертиреоидизмом).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
5 Экспериментально-психологическая диагностика
– социальная фобия;
– специфическая фобия;
– обсессивно-компульсивное расстройство;
– посттравматическое стрессовое расстройство;
– генерализованное тревожное расстройство;
– аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия,
рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство,
дистимия);
– соматоформные расстройства;
– шизофрения (приступообразная-проградиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;
– расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);
– резидуально-органические заболевания головного мозга;
– органические заболевания головного мозга;
– гипоталамическое расстройство;
– патология щитовидной железы;
– артериальная гипертензия;
– кардиальные аритмии;
– пролапс митрального клапана.
